{"text_format":"3","workbook":"xls","n_sheets":1,"sheets":["žádost"],"not_rendered":{"images":1,"external_links":1,"defined_names":2},"read":"whole","date_system":"1900","formulas":"cached_only"}

{"sheet":"žádost","index":0,"n_rows":134,"n_cols":9,"rows_kept":134,"merged":[[2,1,2,8],[4,0,4,8],[7,0,7,8],[9,0,9,3],[9,4,9,8],[10,7,10,8],[11,0,11,5],[11,7,11,8],[12,2,12,5],[12,7,12,8],[14,1,14,3],[14,6,14,8],[16,1,16,3],[16,6,16,8],[19,0,19,8],[22,0,22,2],[22,4,22,5],[22,6,22,8],[23,0,23,2],[23,4,23,5],[23,6,23,8],[24,0,24,2],[24,4,24,5],[24,6,24,8],[25,0,25,2],[25,4,25,5],[25,6,25,8],[27,0,27,2],[27,4,27,5],[27,6,27,8],[28,0,28,2],[28,4,28,5],[28,6,28,8],[29,0,29,2],[29,4,29,5],[29,6,29,8],[30,0,30,2],[30,4,30,5],[30,6,30,8],[31,0,31,2],[31,4,31,5],[31,6,31,8],[32,7,32,8],[33,0,33,1],[33,5,33,6],[33,7,33,8],[34,1,34,4],[34,7,34,8],[35,5,35,8],[36,0,36,8],[37,0,37,8],[38,0,38,8],[39,0,39,8],[40,0,40,8],[41,0,41,8],[42,0,42,8],[43,0,43,8],[44,0,44,8],[45,0,45,8],[46,0,46,8],[47,6,47,8],[48,0,48,8],[50,7,50,8],[51,0,51,8],[52,1,52,6],[52,7,52,8],[53,1,53,6],[53,7,53,8],[54,0,55,0],[54,1,55,6],[54,7,55,8],[56,1,56,6],[56,7,56,8],[57,0,57,8],[58,1,58,6],[58,7,58,8],[59,1,59,6],[59,7,59,8],[60,1,60,6],[60,7,60,8],[61,0,61,8],[62,1,62,6],[62,7,62,8],[63,1,63,6],[63,7,63,8],[64,1,64,6],[64,7,64,8],[65,0,65,8],[66,1,66,6],[66,7,66,8],[67,1,67,6],[67,7,67,8],[68,1,68,6],[68,7,68,8],[69,1,69,6],[69,7,69,8],[70,1,70,6],[70,7,70,8],[71,0,72,0],[71,1,72,6],[71,7,72,8],[73,1,73,6],[73,7,73,8],[74,1,74,6],[74,7,74,8],[75,0,75,8],[76,1,76,6],[76,7,76,8],[77,0,78,0],[77,1,78,6],[77,7,78,8],[79,7,79,8],[80,1,80,6],[80,7,80,8],[81,7,81,8],[82,1,82,6],[82,7,82,8],[83,1,83,6],[83,7,83,8],[84,1,84,6],[84,7,84,8],[85,1,85,6],[86,0,86,3],[86,4,86,8],[87,0,87,8],[88,0,88,8],[89,0,89,8],[90,0,90,8],[91,0,91,8],[93,0,93,8],[94,4,94,8],[100,0,100,5],[106,4,106,8],[107,4,107,8],[108,0,108,8],[110,0,110,2],[110,3,110,4],[110,6,110,7],[111,3,111,4],[112,2,112,3],[112,4,112,5],[112,6,112,8],[116,0,116,8],[117,0,117,8],[122,0,122,8],[123,0,123,8],[124,0,124,8],[125,0,125,8],[126,0,126,8],[127,0,127,8],[128,0,128,8],[129,0,129,8],[130,0,130,8],[131,0,131,8],[132,0,132,8],[133,0,133,8]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[]
[]
[]
[]
["ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY"]
[]
["1. Jméno a příjmení, titul:"]
[]
["2. Datum narození:",{"$nulls":3},"3. Totožnost ověřena:",null,null,"ano","ne"]
[]
["4. Bydliště:",{"$nulls":5},"telefon:"]
[{"$nulls":6},"mobil:"]
["Kontaktní adresa: ",{"$nulls":5},"email:"]
["5. Informace o bydlišti:"]
["   patro:",{"$nulls":4},"číslo bytu:"]
[]
["   výtah:",{"$nulls":4}," domácí zvíře:"]
[]
["6. Žadatel má nárok na poskytování pečovatelské služby bez úhrady:**)",{"$nulls":6},"ano","ne"]
[]
["7. Žadatel  je příjemcem příspěvku na sociální služby: *)",{"$nulls":5},"ano","ne"]
["8. Manžel/ka, rodinní příslušníci a jiné osoby blízké žijící ve společné domácnosti: "]
["         jméno a příjmení",null,null,"vztah","telefon",null,"mail"]
[]
[]
[]
["9. Manžel/ka, rodiče, děti a jiné kontaktní osoby žijící mimo společnou domácnost:"]
["         jméno a příjmení",null,null,"vztah","telefon",null,"mail"]
[]
[]
[]
[]
["10. Rozsudek o omezení svéprávnosti předložen:",{"$nulls":4},"Zákonný zástupce:"]
[{"$nulls":3},"ano","ne","jméno a příjmení:"]
["č.j.:",{"$nulls":4},"kontakt:"]
["11. Popis nepříznivé sociální situace žadatele: "]
{"$rows_empty":11}
["12. Ošetřující lékař: *)",{"$nulls":4},"telefon: "]
[]
["13. Požadované úkony a rozsah péče:"]
["Obligatorní úkony:",{"$nulls":6},"Četnost úkonů"]
["pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu"]
[null,"pomoc a podpora při podávání jídla a pití"]
[null,"pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek"]
[null,"pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním prostoru"]
[]
[null,"pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík"]
["pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu"]
[null,"pomoc při úkonech osobní hygieny"]
[null,"pomoc při základní péči o vlasy a nehty"]
[null,"pomoc při použití WC"]
["poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy"]
[null,"dovoz nebo donáška jídla"]
[null,"pomoc při přípravě jídla a pití"]
[null,"příprava a podání jídla a pití"]
["pomoc při zajištění chodu domácnosti"]
[null,"běžný úklid a údržba domácnosti"]
[null,"pomoc při zajištění velkého úklidu domácnosti"]
[null,"donáška vody"]
[null,"topení v kamnech včetně donášky a přípravy topiva"]
[null,"běžné nákupy a pochůzky"]
[null,"velký nákup (týdenní, nákup ošacení a nezbytného vybavení domácnosti)"]
[]
[null,"praní a žehlení ložního prádla, popř. jeho drobné opravy"]
[null,"praní a žehlení osobního prádla, popř. jeho drobné opravy"]
["zprostředkování kontaktu se společenským prostředím"]
[null,"doprovod dětí do školy, školského zařízení, k lékaři a zpět"]
[null,"doprovod dospělých do zaměstnání, k lékaři, na úřady, instituce apod."]
[]
["Fakultativní úkony:",{"$nulls":6},"Četnost úkonů"]
[null,"kadeřnické služby"]
[null,"mytí hlavy","stříhání","foukání","ondulace","barvení","trvalá"]
[null,"drobné opravy v bytech klientů"]
[null,"systém pro hlasovou komunikaci a volání v tísni"]
[null,"doprava klientů (do 10 km v okolí Liberce)"]
[null,"zápůjčka kompenzačních pomůcek (lůžko, vozík)"]
["14. Individuální plán, osobní cíl klienta:"]
[]
[]
[]
[]
["15. V době mé nepřítomnosti (mimořádně) může být ponechán jídlonosič s obědem za dveřmi: "]
[{"$nulls":7},"ano","ne"]
["16. Uživatel pro placení úhrady využije jednu z následujících možností:     "]
[null,"inkasem z účtu klienta č."]
[null,"bezhotovostním převodem na účet České spořitelny 5458272/0800"]
[null,"složenkou na účet České spořitelny 5458272/0800"]
[null,"v hotovosti v kanceláři příslušného okrsku"]
[null,"v hotovosti v domácnosti pečovatelce"]
[]
["17. Žadatel se o pečovatelské službě dozvěděl: *)"]
[null,"od ošetřujícího lékaře"]
[null,"z letáku"]
[null,"na sociálním úřadu"]
[null,"od známého"]
[null,"z internetu"]
[null,"jiná možnost - uveďte jaká "]
[]
["18. Osobní údaje žadatele jsou shromažďovány pouze ke stanovenému účelu a v rozsahu     nezbytném pro naplnění stanoveného účelu. "]
["19. Na základě žádosti bude s klientem sepsána Smlouva o poskytnutí pečovatelské služby."]
["Péče bude poskytována od",{"$nulls":4},"do"]
[]
[null,"V Liberci dne:",null,null,"Podpis žadatele:"]
[]
["Doklady potřebné k vyřízení žádosti:"]
["\u009f platný občanský průkaz"]
["\u009f v případě osob zbavených způsobilosti rozsudek o zbavení způsobilosti a usnesení o ustanovení opatrovníka"]
["\u009f v případě uplatňování nároku na poskytování pečovatelské služby bez úhrady je nutno předložit doklady o oprávněnosti nároku"]
[]
["Žadatel zaškrtne vhodnou odpověď "]
["*) Žadatel není povinen tyto údaje poskytnout"]
["**) Pečovatelská služba se poskytuje bez úhrady:"]
["a) rodinám, ve kterých se narodily současně 3 a nebo více dětí, a to do 4 let věku těchto dětí,"]
["b) účastníkům odboje,"]
["c) osobám, které jsou účastny rehabilitace podle zákona č. 119/1990 Sb. osoudní rehabilitaci, ve znění zákona č. 47/1991 Sb.,"]
["nebo u nichž bylo odsuzující soudní rozhodnutí pro trestné činy uvedené v § 2 zákona č. 119/1990 Sb., ve znění zákona "]
["č. 47/1991 Sb., zrušeno přede dnem jeho účinnosti, anebo byly účastny rehabilitace podle § 22 písm. c) zák. č. 82/1968 Sb., "]
["o soudní rehabilitaci, jestliže neoprávněný výkon vazby nebo trestu odnětí svobody činil celkem alespoň 12 měsíců,"]
["d) osobám, které byly zařazeny v táboře nucených prací nebo v pracovním útvaru, jestliže rozhodnutí o tomto zařazení bylo"]
["zrušeno podle § 17 odst. 1 zákona č. 87/1991 Sb., o mimosoudních rehabilitacích, anebo ve vojenském táboře nucených prací,"]
["jestliže rozkaz o jeho zařazení do tohoto tábora byl zrušen podle § 18 odst. 1 zákona č. 87/1991 Sb., ve znění zákona"]
["č. 267/1992 Sb. a zákona č. 78/1998 Sb., anebo v centralizačním klášteře s režimem obdobným táborům nucených prací, "]
["pokud celková doba pobytu v těchto zařízeních činila 12 měsíců,"]
["e) pozůstalým manželům (manželkám) po osobách uvedených v písmenech b) až d) starším 70 let."]